患者姓名
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性 别
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1男 2女
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出生日期
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身份证号
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联系人姓名
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联系电话
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民族
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现住址
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省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号)
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入院日期
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出院日期
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病案号
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门诊: 住院:
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出院诊断
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确诊日期
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住院疗效
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1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
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目前危险性评估
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□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级
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出院建议:
1、遵照医生的出院医嘱和处方;
2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内,并与门诊医生协商确定继续复诊的有关事宜;
3、积极参与功能训练和康复活动,努力恢复和保持生活、工作和社会功能;
4、如病情有波动或复发先兆,建议及时到医院就诊;
5、家属应尊重、理解患者,督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。
6、其他:
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患者姓名
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性 别
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1男 2女
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出生日期
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身份证号
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联系人姓名
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联系电话
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民族
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现住址
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省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号)
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初次发病时间
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入院日期
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出院日期
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既往治疗情况
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门诊
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1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
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住院
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曾住精神专科医院/综合医院精神科
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病案号
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门诊: 住院:
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出院诊断
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确诊日期
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住院用药
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药物1:
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用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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药物2:
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用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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药物3:
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用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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住院疗效
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1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
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目前危险性评估
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□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级
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药物治疗
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药物1:
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用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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药物2:
|
用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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药物3:
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用法:每日(月) 次
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每次剂量 mg
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康复措施
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1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
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其他注意事项
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附件3
将乐县严重精神障碍患者派出所告知单
编号
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患者姓名
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性 别
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□男 □女
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出生日期
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民族
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身份证号
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文化程度
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职业
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婚姻状况
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□未婚 □已婚 □离异
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监 护 人
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电话
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家庭地址
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目前诊断
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确诊医院
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确诊日期
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入院评估
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出院评估
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危险性评估标准
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□ 0级
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□ 0级
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无符合以下1-5级中的任何行为;
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□ 1级
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□ 1级
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口头威胁、喊叫,但没有打砸行为;
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□ 2级
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□ 2级
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打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止;
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□ 3级
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□ 3级
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明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止;
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□ 4级
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□ 4级
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持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止;
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□ 5级
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□ 5级
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持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合。
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出院病情评估
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1、痊愈 2、好转 3、无变化 4、加重
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★有关单位和个人要依法对患者个人信息予以保密,不得向无关人员传播扩散。
乡镇卫生院(社区卫生服务中心):
乡(镇)派出所:
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患者姓名
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性 别
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1男 2女
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出生日期
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身份证号
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联系人姓名
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联系电话
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民族
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户籍地
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省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号)
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现住址
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省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号)
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入院日期
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出院日期
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病案号
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门诊: 住院:
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出院诊断
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确诊日期
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目前危险性评估
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□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级
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住院疗效
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1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
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